ENAPLEデモ機貸出しフォーム

ENAPLE貸出し・お問い合わせについて

義肢装具製作事業者様向けに足継手ENAPLE（令和2年度補装具完成用部品登録済）のデモ機貸出しを行っております。

ENAPLEに関するお問合せ等も、デモ機貸出しフォームより、入力いただけます。 是非ご利用ください。

ご依頼はこちらから

弊社プライバシーポリシーに同意のうえ、以下のフォームから送信して下さい。
（必須）の項目は必ずご記入または、選択してください。

区分 必須
会社名 必須
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住所（都道府県） 必須
住所 必須
連絡先電話番号 必須
メールアドレス 必須

区分「デモ品貸出依頼」をお選びいただいた方は、以下の欄を入力してください。

貸出し希望日
  • 土・日・祝はご指定いただけません。
  • ご依頼当日の出荷はできません。ご依頼日を含む3営業日以降の日付をご指定ください（但し、北海道・北東北地方への発送は、4営業日以降をご指定ください）
  • ご指定いただいた日程で、デモ品の用意が難しい場合は、当日中にご担当者様にご連絡いたします
  • デモ品の貸出し日数は、デモ品到着後一週間といたします。

デモ品の発送先が、会社住所と異なる場合のみ入力してください。

住所 （都道府県）
住所
連絡先電話番号

サイズをお選びください。

左右
下腿カフサイズ
  • 通常デモ品の下腿カフはPP製です。下腿周径（腓骨頭 2横指下）を計測ください。
足部
  • 通常デモ品の足部はPP製です。
ENAPLE
  • 通常デモ品は、お選びいただいたENAPLE希望サイズ（SまたはM）CAT.2で組み立てたものを出荷いたします。（ENAPLEバー　CAT.1およびCAT.3は、別添えで出荷します）

こちらは、通常タイプではない特別仕様のデモ品をご希望される場合のみお選びください。

特別仕様デモ品

特別仕様を希望される理由・貸出し希望日をお書きください。内容を確認のうえ、個別にご連絡させていただきます。

特別仕様の理由

区分「特別仕様についての問合せ」「その他の問合せ」をお選びいただいた方は、以下に内容を入力してください。

特別仕様・その他の 問合せ内容
  • ENAPLE AFOは歩行を目的とした短下肢装具です。走行やその他の用途での使用はお控えください。
  • 誤った使用や取扱不備により、デモ機の破損や同梱部品（ネジ類など）の紛失が生じた場合には、修理費用をご請求させていただくことがあります。
  • デモ実施中に発生した事故・トラブル等につきましては、当社では責任を負いかねます。あらかじめご了承ください。
  • デモは必ず、義肢装具士または医療スタッフの監督下で、安全に十分配慮したうえで実施してください。